| Rodzaj
pojazdu (wg wpisu w dowodzie rejestracyjnym) |
|
| Rok produkcji |
|
| Pojemność silnika |
|
| Ładowność samochodu |
|
| Paliwo |
|
| Liczba pełnych lat jazdy bezszkodowej |
|
| Szkody w ostatnim roku |
|
| Wiek posiadacza |
|
| Okres posiadania prawa jazdy |
|
Osoby upoważnione do
kierowania i ich wiek |
-
-
-
-
-
|
| Gdzie obecnie jest ubezpieczony |
|
| Kod pocztow miejscowości, w której
samochód jest zarejestrowany |
|
| Preferowany ubezpieczyciel |
|
|
| dodatkowe pytania
uwagi i wątpliwości |
|
| Dane kontaktowe |
|
| Imię |
|
| Nazwisko |
|
| Miasto |
|
| Wypełnienie poniższych
danych pozwoli na dalszy kontakt |
|
| Numer telefonu |
|
| e-mail |
|
| |
|
